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Medical Charting Policy & Procedures

Charting ist der Prozess der Dokumentation der Patientenversorgung in einer Krankenakte. Da Patientenakten sind juristische Dokumente, gibt es bestimmte Richtlinien und Verfahren, die Ärzte müssen bei der Diagrammerstellung zu folgen.

Lesbarkeit


Alle handschriftlichen Eintragungen erfordern Lesbarkeit, die Kontinuität der Versorgung.

Beglaubigung


Einträge werden authentifiziert, oder signiert werden zur Zeit der Behandlung von der Pflegeperson.

Datum und Uhrzeit


Alle Patientendokumentation durch ein Datum und die Zeit begleitet. Dies wird für Papier medizinischen Aufzeichnungen geschrieben, oder digital für elektronische Aufzeichnungen gestempelt. Es ist illegal, oder Backup-Datumsangaben Aktualität vor.

Abkürzungen


Ärzte können nur Organisation anerkannten Abkürzungen, Akronyme und Symbole, wenn Charting nutzen.

Fehler


Fehler werden nicht von Patientendaten eliminiert. In handschriftlichen Fällen sollte eine einzige Zeile über den Fehler zu schlagen, mit "error" entlang der Linie geschrieben, mit Initialen und das Datum des Arztes beendet.

Aktualität und Vollständigkeit


Dokumentation ist abgeschlossen, wenn der Patient behandelt wird. Reports bietet aktuelle Informationen über die Behandlung, wie die Geschichte und die körperliche, werden innerhalb von 24 bis 48 Stunden der Patientenaufnahme abgeschlossen. Organisatorische Richtlinien und Verfahren, und in einigen Fällen Verordnungen und Landesrecht, erstellen medizinischen Abschluss Bedarfssatz. In vielen Fällen müssen Patientenakten alle abgeschlossene Berichte, Unterlagen und Unterschriften innerhalb von 30 Tagen, wenn der Patient behandelt wurde, enthalten.